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河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》

2018-01-16 20:10:38
河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》的通知

豫人社医疗〔2016〕17号

各省辖市、省直管县(市)人力资源和社会保障局:
为了统一全省基本医疗保险和生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准管理,更好地保障参保人员基本医疗需求,根据《劳动和社会保障部国家发展计划委员会财政部卫生部国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)精神,按照《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)要求,结合我省实际,省人力资源社会保障厅制定了《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》(见附件,以下简称《医疗服务目录》)。现将《医疗服务目录》印发给你们,并就有关情况和要求通知如下,请遵照执行。
一、本《医疗服务目录》适用于我省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险,是全省基本医疗保险和生育保险支付参保人员诊疗项目费用和医疗服务设施费用,实施基本医疗保险和生育保险医疗服务管理的政策依据和标准。
二、《医疗服务目录》按照基本医疗保险支付类别分为甲、乙、丙三类。甲类为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目,乙类为基本医疗保险支付部分费用的医疗服务项目,丙类为基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目。
参保人员使用甲类项目发生的费用,由基本医疗保险按规定支付;使用乙类项目发生的费用,由参保人员首付一定比例费用后,再由基本医疗保险按规定支付;使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医药费用,基本医疗保险均不予支付。
三、参保人员使用《医疗服务目录》甲类或乙类项目“除外内容”中允许单独收费的一次性医用材料(包括放射性同位素类药物,下同),由参保人员首付一定比例费用后,再由基本医疗保险按规定支付。省人力资源社会保障部门对“除外内容”中的部分一次性医用材料制定基本医疗保险支付标准。支付标准内的费用由基本医疗保险按规定支付,超出支付标准的费用基本医疗保险不予支付。我省一次性医用材料支付标准和管理办法另行制定。
为做好我省城乡居民医保制度整合工作,保持政策连续性,在我省一次性医用材料支付标准及管理办法出台之前,各地可根据实际情况制定当地一次性医用材料支付标准及管理办法。
四、各统筹地区可根据当地医疗保险基金和个人承受能力,医院类别与专科特点、临床必须等情况,在5%-30%的范围内确定本地区乙类项目和一次性医用材料首付比例,并报省人力资源社会保障厅备案。
五、《医疗服务目录》中涉及加收费用的项目,所发生费用按照该项目支付类别,由基本医疗保险按规定支付。
六、医疗保险住院床位费采取限额支付的办法,床位费限额标准由人力资源社会保障部门综合医疗机构等级、类型等确定。实际床位费不高于限额标准的,由基本医疗保险按规定支付;超出限额标准的,限额以内的费用由基本医疗保险按规定支付,超出部分基本医疗保险不予支付。
七、本《医疗服务目录》制定依据为2001至2014年省发展改革部门和卫生计生部门联合确定的《河南省医疗服务价格》。《医疗服务目录》中所列“编码、项目名称、项目内涵”与《河南省医疗服务价格》完全对应。《医疗服务目录》中所列的“支付类别、备注”等仅为各地基本医疗保险和生育保险支付费用的依据,其他涉及医疗服务项目的“除外内容、计价单位、价格、说明”等仍执行《河南省医疗服务价格》相关规定。
八、为适应医学科学技术发展需要,《医疗服务目录》实行动态维护、适时调整。省人力资源社会保障厅将及时把《河南省医疗服务价格》中新增的临床疗效确切、价格适宜的医疗服务项目纳入医疗保险和生育保险支付范围,满足广大参保人员临床基本需求。各地应严格执行省《医疗服务目录》相关规定,不得进行调整或另行制定。
九、建立《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施范围数据库》,实行统一分类,统一编码,统一管理。《数据库》内容随《医疗服务目录》等政策和管理办法的变化进行更新和维护,各地应对本地信息系统的相关内容及时进行相应调整,做好与原目录使用的衔接,保障参保人员的基本医疗需求。
十、《医疗服务目录》中“备注”一栏标注为“限职工生育保险”的项目,是仅限于职工生育保险基金支付的项目。
“备注”一栏标注限定支付范围的项目,是指参保人员使用该项目须符合限定支付范围规定情形,并有相应临床指征及临床诊断依据,其医疗费用由基本医疗保险按规定支付。临床医师可根据病情需要,按照临床诊疗规范合理使用医疗项目。
“备注”一栏标注“☆”的项目,是指在临床使用中疗效较为确切,但应用范围广泛容易滥用的项目,各地应将其列入重点监控范围。
十一、各统筹地区要充分利用医疗保险信息系统,推广使用医疗保险实时监控和智能审核系统,对医疗服务项目使用情况等进行监测。要对参保人员使用各类医疗服务项目及一次性医用材料的频率、次数、数量和费用支出等数据进行统计分析,对用量大、次数多、费用高以及在日常监管中发现滥用现象突出的医疗服务项目和一次性医用材料进行重点监控,严格控制不合理医疗费用支出。
十二、本《医疗服务目录》由省人力资源社会保障厅负责解释。
十三、本《医疗服务目录》自2017年1月1日起执行。原城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗所使用诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准目录同时作废。

附件:河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)

2016年12月9日

豫人社医疗17号附件.pdf

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